清晨五点，白沙黎族自治县元门乡翁村山间晨雾尚未散去，村卫生室的灯光便已点亮。村民陆续前来测量血压、血糖，待到六点前后，大家又要匆匆奔赴田间，忙着割胶、插秧、管护槟榔，农时紧不能耽误。
为了适配当地群众的生产劳作节奏，村医陈莉调整了自己的工作作息：周一至周四吃住值守在卫生室，清晨五点开门接诊。待村民忙完晨间问诊，她便背起药箱，开启一天的下村巡诊工作。
“村民五点左右就过来测血压、血糖，做完检查再回家吃早饭下地劳作，我们的工作就要贴合群众的实际时间。”陈莉说道。
九个村，一天一个，轮着走
2021年3月，经白沙黎族自治县卫生健康委员会统筹选派，陈莉到海南省第二卫生学校参加农村医学专业学习，毕业后分配至元门乡翁村卫生室，充实基层医疗卫生服务力量。
刚到岗时，卫生室仅有十余种药品。经过几年建设，目前常备药品已达八十余种，高血压、糖尿病、感冒、胃病等常见病、慢性病用药基本实现全覆盖。医保报销政策落地，进一步减轻群众用药负担：苯磺酸氨氯地平片经报销后，群众自付仅需1.17元；市面上售价38元左右的28片装硝苯地平控释片，在村卫生室报销后个人仅需承担6.23元。
“就是要让老百姓少花钱，实现小病不出村、慢病就地治，在家门口就能看上病、拿上药。”陈莉说。
她负责翁村5个自然村，同时兼顾另一个村委会4个自然村，共计9个村的医疗卫生服务。每日清晨下村开展健康筛查与慢病随访，十点半返回卫生室坐诊开药，下午为行动不便的群众送药上门，晚间完成当日随访资料的系统录入。对随访指标不达标的慢性病患者，半个月内开展二次随访；9个村全部完成两轮随访，刚好需要一个月时间。
部分高龄老人居住偏远、出行困难，时常夜间打电话告知药品即将用完。遇上这种情况，即便只有几块钱的药，陈莉也会驱车连夜送药上门。“绝不能让群众因为取药不及时，耽误病情控制。”
一张桌子，十把凳子，做实健康观念引导
在陈莉看来，开展家庭医生签约服务，最大的难点不是奔波跑腿，而是转变群众的健康观念。当地高血压、糖尿病存在明显家族聚集性，不少群众忽视规范治疗，最终诱发脑梗等严重并发症。随访工作琐碎而重复：测量血压血糖，反复宣讲饮食管控、规律服药等健康知识。
当地曾有一名四十多岁的村民，体重接近200斤，血压长期处于180—190mmHg，始终拒绝服药干预。陈莉多次上门沟通劝导，结合身边真实病例向他讲明风险：“村里就有乡亲，平时饮酒、不规律吃药，最后突发脑梗。你正值壮年，一旦身体垮掉，整个家庭都会受影响。”经过持续的劝导，今年第一季度，该村民开始坚持规范服药，血压稳定降至117mmHg。看到监测结果的那一刻，他脸上露出释然的笑容，真正意识到自我健康管理的重要意义。
“我们要推动群众从‘要我健康’向‘我要健康’转变。基层医务人员主要做好引导和宣教，身体健康最终还是要靠群众自身重视和改变。”陈莉深有体会。
她摸索出接地气的工作方法：在村口摆上一张桌子、十把凳子，就地开展免费健康检测。村民围坐在一起，互相交流健康心得，有高血压、糖尿病合并脑梗病史的阿婆主动分享自身控病经验，群众现身说法，宣教效果远胜于单纯口头讲解。卫生室健康一体机完整留存自2021年以来的全部随访记录，调出血压变化曲线，各项指标一目了然，用客观数据说服群众重视慢病管理。
从出生到终老，团队守护全生命周期健康
基层服务不是单打独斗，陈莉的背后是元门乡卫生院家庭医生签约服务团队。卫生院组建5支家庭医生签约服务队伍，由全科主治医师担任团队队长，乡村医生任副队长，每支团队配齐护士、公共卫生人员、检验、中医等专业人员，分工协作开展签约服务。
“家庭医生是一支协同作战的队伍，单靠个人力量无法完成全部服务。”卫生院院长钟华妹介绍，团队为辖区居民建立全周期健康档案，从新生儿出生即启动建档，覆盖疫苗接种、儿童健康管理、老年人年度免费体检，肝功能、肾功能、B超、心电图等十二类国家基本公共卫生服务全部免费提供，实现从出生到终老的持续健康跟踪管理。
同时，团队畅通分级诊疗双向转诊通道：村级无法处置的病例，由村医转诊至乡卫生院；乡卫生院诊疗能力有限的，直接对接二级医院，县医疗集团专家纳入家庭医生团队资源库，二级医院安排车辆转运患者，切实解决山区群众看病就医奔波难题。
公卫人员李桃月于去年加入家庭医生签约团队，主要负责健康档案管理、重点人群随访、健康信息核查等工作。针对不少老年群众看不懂医院检验报告的现实问题，她依托区域健康信息平台调取居民检查结果，用通俗易懂的语言逐项解读指标，同步给出针对性健康提醒。“门诊接诊时间有限，老年人往往难以充分理解检查结果。我们和群众接触频次高，可以做好健康信息再科普，当好医疗机构和群众之间的沟通纽带。”李桃月说。
护士符海岸经常跟随团队下沉各村开展入户随访，除完成65岁及以上老年人、慢性病患者血压血糖检测等基础工作外，重点做好失能、卧床、行动不便群众的居家护理评估，在提供专业服务的同时，开展心理疏导与健康宣教。“基层护理服务既要守好专业底线，也要用心倾听群众诉求，把服务做到群众心坎上。”符海岸说。
“真心实意为群众着想，群众就能感受得到”
辖区应签尽签，陈莉所在的家庭医生签约团队做到一户不落。谈及肩上的担子，她看得很朴实：“身在这个岗位，这不是额外的责任，而是我们本该做好的本职工作。”
谈及家庭医生的角色定位，她有着自己的理解：“大家都说我们是健康守门人，但我觉得这个定位格局偏大。我更愿意做群众的健康驿站，当好老百姓贴心的健康管家。”
基层工作贵在用心。“只要真心实意为群众着想，从一句问候、一件小事做起，群众是能够真切感受到的。下村的时候，大人小孩都愿意主动和我们打招呼，工作做得好不好，老百姓都看在眼里。”陈莉说。
傍晚时分，忙完农活的村民陆续来到卫生室开药，阿婆坐下量一量血压，唠几句家常。卫生室灯火常明，药箱静放在门口。清晨五点，又是新一天基层健康服务的开始。